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Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

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    #16
    Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

    bonsoir,

    Il ne vous est pas interdit de douter.
    A partir du moment où le P4P est une option , il me parait juste d'y réfléchir.
    N'ayant pas réponse à tout et balançant pour la prudence, je n'ai pas envie d'y entrer pour l'instant.Je ne perdrai au pire que quelques mois d'autant que je n'ai pas prévu d'investir sur mon matériel informatique avant le 1 er janvier 2012.

    Quand je parle du contrat "gagnant -gagnant": je souhaite rectifier votre interprétation. je parlais du P4P dont on ne pouvait pas sortir physiquement et non ce que vous avez compris.Cela n'a rien à voir avec le patient . Pourquoi est- il impossible d'en sortir ? Cela me dérange.

    Maintenant, il y a deux problématiques différentes mais qu'il faut prendre en compte : la qualité des soins et le coût de la santé.

    Dans le P4P : les objectifs de santé publique qui permettraient selon l'assurance maladie d'améliorer la qualité des soins et le coût sont mélangés.

    Au Pays-Bas les diplômes sont remis en question tous les 5 ans.Je ne connais pas leurs exactes modalités d'évaluation , mais c'est indépendant des organismes d'assurance maladie.

    Le coût de la santé: comment continuer à permettre l'accès aux soins pour tous avec des dépenses qui augmentent ( nouvelles technologies, médicaments ....) ?

    Et pour moi, le P4P n'y répond pas.



    Envoyé par Haribodoc
    "Mais" c'est la négation de ce qui précède... cela me gène.
    En quoi m'est-il interdit de douter?
    Vos arguments, je les connais. Ce sont ceux qui me tourmentent.
    Par ailleurs ceux du Dr Borée ne sont pas faux; combien de médecins vertueux? Combien d'abonnés à LRP?
    Sans vouloir faire de parallèle abêtissant, combien de mort en moins depuis les limitations de vitesse, le port de la ceinture, l'interdiction de l'alcool au volant?
    Tous les conducteurs, avant, étaient vertueux? C'était mieux avant?

    Vous pourriez affirmer aujourd'hui que la profession n'a pas besoin de cadres, de limites?
    Bien sûr on peut discuter de la pertinence des limites. N'est-il pas là justement le rôle du Formindep? Affiner les limites? Les rendre "médicales"...

    Votre message ne m'apporte pas de réponse, bien au contraire, tant il n'est qu'arguties de zélateurs confirmés.
    Quel est l'intérêt pour le patient de ce "contrat gagnant-gagnant" dont vous prônez l'émergence? Un médecin mieux payé, moins contrôlé c'est mieux? N'était-ce pas ce qui existait ... avant?
    Avant, quand les "affaires" montaient en puissance...

    Comme dirait DD, peut être nous faut-il attendre le chaos et si ce P4p doit nous y précipiter; alors pourquoi pas?

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      #17
      Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

      Envoyé par Dr Borée
      Ah, on se refait le débat CAPI avec les mêmes anathèmes et leçons de morale ?
      Bonjour Borée,

      Nous partageons beaucoup de valeurs, mais nous nous accrochons en effet sur le concept de la rémunération à la performance.

      Cette divergence est très intéressante. Dans des groupes de discussion comme ceux du Formindep ou des lecteurs de la revue Prescrire, on retrouve le même schisme, entre des gens qui sont pourtant moteurs pour l'indépendance et la qualité des soins.

      Il faudrait qu'un sociologue étudie ce phénomène, cela dit, les sociologues sont de grands adversaire de la rémunération à la performance (je vais publier la semaine prochaine un article d'une sociologue sur Atoute sur ce sujet).

      La divergence fondamentale réside dans l'appréciation de la qualité, et sur l'acceptabilité des critères intermédiaires. Ce que j'en pense a été publié ici en 2009 et dans la revue Médecine :
      http://www.jle.com/e-docs/00/04/41/C...VersionPDF.pdf

      Les solutions sont là :
      http://www.jle.com/e-docs/00/04/45/7...VersionPDF.pdf et surtout là : http://www.jle.com/e-docs/00/04/46/9...VersionPDF.pdf


      Et il est inimaginable que le médecin puisse faire le tri dans les items et choisir de ne pas tenir compte de certains d'entre eux ? Pourquoi certains parangons de vertu seraient capables de se sacrifier en renonçant à toute prime P4P et d'autres ne pourraient pas, tout en acceptant le principe, sélectionner les items qu'ils vont s'approprier et ceux qu'ils vont délaisser ?
      C'est pourtant le fondement de l'EBM. Choisir, au sein de la science, ce qui s'applique à sa pratique. Refuser les recettes qui s'appliquent à tous.

      Magnifique déclaration de principe. Comment s'y opposer ?
      Tous les principes de l'EBM sont donc à revoir. Les études pharmacologiques (sur lesquelles nous prétendons, justement, nous appuyer pour juger des médicaments en toute objectivité) sont à oublier puisqu'elles prennent en compte des échantillons plus ou moins vastes de patients.
      Nous n'avons pas la même lecture de l'EBM. Je reste à celle de ses fondateurs
      http://www.atoute.org/n/breve14.html
      "Evidence based medicine is not "cookbook" medicine. Because it requires a bottom up approach that integrates the best external evidence with individual clinical expertise and patients’ choice, it cannot result in slavish, cookbook approaches to individual patient care. External clinical evidence can inform, but can never replace, individual clinical expertise, and it is this expertise that decides whether the external evidence applies to the individual patient at all and, if so, how it should be integrated into a clinical decision. Similarly, any external guideline must be integrated with individual clinical expertise in deciding whether and how it matches the patient’s clinical state, predicament, and preferences, and thus whether it should be applied. Clinicians who fear top down cookbooks will find the advocates of evidence based medicine joining them at the barricades."

      Un tel argument peut être repris sans problème par tous les escrocs en blouse blanche qui nous expliqueront que, oui, bon, tel médicament est nocif dans les études mais que pour leurs patients, à eux, qu'il connaissent bien, ça marche et c'est sans risque.
      Absolument, aucune technique n'est parfaite. Mais une mesure de la qualité sur indicateurs permets aux même escrocs de concentrer leurs efforts sur ces mêmes indicateurs, et c'est pire. Tu verras. C'est un des points fondamentaux de notre divergence.

      Par ailleurs, comme je ne pense pas que ce soit de la naïveté, il est bien habile de prétendre réclamer ainsi une évaluation fondée sur l'individu en sachant :
      - que c'est impossible (comment évaluer la "santé" d'un individu ? sur quels critères ? à quel instant ?)
      - et que, de toute façon, la santé d'un individu est multifactorielle, le médecin généraliste ne comptant finalement que pour une faible part (il y a le reste du système de santé et, plus encore, les conditions sociétales, professionnelles, environnementales, économiques...).

      Belle rhétorique que de réclamer une utopie chimérique pour décrédibiliser toute autre proposition.
      Pas d'accord. Le P4P n'a jamais fait ses preuves, contrairement au simple concept de "conscience professionnelle". C'est le P4P qui est une utopie chimérique, à l'image du communisme et du Gosplan soviétique. En revanche, les hôpitaux magnétiques fonctionnent. C'est justement en se lançant à corps perdu dans l'utopie du P4P que l'on néglige d'autres pistes (cfs mon dernier article sur la qualité).

      Nier ainsi ce que peut apporter l'informatique dans la qualité de notre travail me laisse presque sans voix. J'en ai connu des médecins, en particulier lorsque je remplaçais, qui fonctionnaient en dossiers papier et qui prétendaient tout connaître en détail de leurs patients. C'était souvent faux.
      Mais même pour les êtres exceptionnels, à la mémoire surentraînée, le fonctionnement papier ne peut pas permettre le partage de l'information (remplaçants, correspondants) que permet l'informatique. Rien que ça.
      Probable méconnaissance : l'informatique ne permet généralement pas "d'aller plus vite". Elle permet simplement de faire mieux dans un même laps de temps.
      Ma thèse, en 1986 portait sur l'informatisation du cabinet médical. Je suis par ailleurs un geek. Je n'ai pas informatisé mon dossier car je connais trop bien l'informatique. Je travaille avec du papier. Ca a des avantages est des inconvénients. Pour l'instant, j'y trouve des avantages, notamment dans la relation médecin patient.

      Voilà donc l'argument final : c'était mieux avant.
      Et il est bien connu qu'il y a 20 ans, les médecins étaient des modèles d'indépendance et de dévouement.
      Que le paiement à l'acte n'expose à presque aucun conflit d'intérêts et représente la garantie d'un travail de qualité.
      Mais oui.
      Je ne suis pas sûr que nous soyons plus efficaces, humains et dévoués qu'il y a 20 ans. Je vois avec mon fils que la formation des nouveaux médecins, avec une optique "check list", "QCM", et "indicateurs" (mots-clés comptés dans les réponses aux examens) est assez désastreuse.

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        #18
        Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

        Je viens de commander l'affiche sur http://www.posterjack.fr/ en 60X80 pour 10 euros + 10 euros de port.

        Avec le fichier http://www.atoute.org/n/IMG/pdf/Jerefuselight2.pdf

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          #19
          Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

          Envoyé par d_dupagne
          Je viens de commander l'affiche sur http://www.posterjack.fr/ en 60X80 pour 10 euros + 10 euros de port.

          Avec le fichier http://www.atoute.org/n/IMG/pdf/Jerefuselight2.pdf

          Il s'agit d'Artaxerxès au lieu d'Atarxerxès.

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            #20
            Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

            Bonsoir,


            Je suis médecin généraliste, j'ai créé mon cabinet il y a 9 ans, j'ai envoyé ce matin en recommandé à la caisse un courrier pour refuser la rémunération à la performance avec une copie au CDOM.
            J'ai affiché l'affiche dans mon cabinet mais il faudra que j'en mette une plus grande et en couleur (merci pour le lien).
            J'ai également affiché à côté le courrier du CNOM qui est adressé au ministre Xavier Bertrand et qui est très critique sur la nouvelle convention.

            Pour moi c'est une question de principe, je ne veux être rémunéré que par les patients et je suis persuadé que cette nouvelle convention est une atteinte à l'indépendance de la médecine et à la loyauté que l'on doit à ses patients.

            Je ne sais pas comment la caisse va le prendre ni qu'elle sera sa réaction mais j'accepte de prendre le risque, j'estime en prendre un plus grand en ne réagissant pas et en étant automatiquement engagé pour 5 ans dans ce CAPI bis.

            Je suis déçu de voir que la plupart des grands syndicats ont signés, ils doivent y trouver un intérêt.

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              #21
              Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

              Envoyé par jekyll
              Il s'agit d'Artaxerxès au lieu d'Atarxerxès.
              C'est corrigé, merci.
              Dernière modification par d_dupagne, 11/12/2011, 04h22.

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                #22
                Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

                Un lien fourni par mon ami Philippe Nicot

                http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21901722

                Une revue de littérature qui ne trouve aucune preuve sur le fait que le paiement à la performance améliore la qualité des soins.

                Et c'est logique, car une évaluation réductionniste aboutit à une concentration d'énergie sur les indicateurs au détriment de la prise en charge globale du patient.

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                  #23
                  Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

                  A propos d'un argument que j'entends souvent "Ce qu'il faut, ce sont des bons indicateurs", y compris par ceux qui repoussent le principe même du P4P (paiement à la performance).

                  Cela me fait penser à l'histoire des deux vieux en maison de retraite :
                  - La nourriture n'est vraiment pas mangeable
                  - Oui, et les portions sont trop petites

                  Discuter la nature des indicateurs est un piège qu'il faut éviter. C'est le principe même de la mesure de la qualité sur indicateurs qu'il faut rejeter, comme le montre la revue Cochrane précédemment citée qui ne lui trouve aucun intérêt.
                  Non seulement elle n'améliore pas les soins, mais elle détruit les soignants :
                  http://www.oedipe.org/fr/actualites/lademarchequalite

                  Donc, ne discutons pas du choix des indicateurs dits "objectifs", sauf bien sûr à savoir mesurer la santé globale de nos patients, ce qui est difficile actuellement. C'est le principe qui doit être rejeté.

                  Sinon, nous arriverons à cette fable :
                  - A quelle sauce voulez-vous être mangé ?
                  - Je ne veux pas être mangé !
                  - Vous ne répondez pas à la question.

                  Commentaire


                    #24
                    Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

                    Bonjour,

                    Attention:
                    Les arguments échangés dans ce fil relèvent de l'idéologie
                    - Relativiste (=> antiscientifique)
                    - Antisécu
                    - et pro paiement à l'acte (= antifonctionnaire).

                    Il s'agit donc au fond de prises de position politique et non de discussion scientifique.

                    André

                    Commentaire


                      #25
                      Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

                      Envoyé par omedoc
                      Bonjour,

                      Attention:
                      Les arguments échangés dans ce fil relèvent de l'idéologie
                      - Relativiste (=> antiscientifique)
                      - Antisécu
                      - et pro paiement à l'acte (= antifonctionnaire).

                      Il s'agit donc au fond de prises de position politique et non de discussion scientifique.

                      André
                      Surtout ne pas me croire...

                      La question est là, et bien là :

                      Envoyé par DDD
                      Sinon, nous arriverons à cette fable :
                      - A quelle sauce voulez-vous être mangé ?
                      - Je ne veux pas être mangé !
                      - Vous ne répondez pas à la question.

                      Commentaire


                        #26
                        Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

                        Envoyé par d_dupagne
                        A propos d'un argument que j'entends souvent "Ce qu'il faut, ce sont des bons indicateurs", y compris par ceux qui repoussent le principe même du P4P (paiement à la performance).

                        Cela me fait penser à l'histoire des deux vieux en maison de retraite :
                        - La nourriture n'est vraiment pas mangeable
                        - Oui, et les portions sont trop petites

                        Discuter la nature des indicateurs est un piège qu'il faut éviter. C'est le principe même de la mesure de la qualité sur indicateurs qu'il faut rejeter, comme le montre la revue Cochrane précédemment citée qui ne lui trouve aucun intérêt.
                        Non seulement elle n'améliore pas les soins, mais elle détruit les soignants :
                        http://www.oedipe.org/fr/actualites/lademarchequalite

                        Donc, ne discutons pas du choix des indicateurs dits "objectifs", sauf bien sûr à savoir mesurer la santé globale de nos patients, ce qui est difficile actuellement. C'est le principe qui doit être rejeté.

                        Sinon, nous arriverons à cette fable :
                        - A quelle sauce voulez-vous être mangé ?
                        - Je ne veux pas être mangé !
                        - Vous ne répondez pas à la question.
                        Tout à fait d’accord, discuter des indicateurs technocratiques, c’est admettre la viabilité de l’approche technocratique, donc renoncer à poser les spécificités de métiers – qui ne sont ni des « emplois » ni des « jobs ». C’est marcher dans la combine, en bref. Combine qui est bel et bien politique donc, normal, comme le remarque Omedoc, que la réponse le soit aussi. J’irais même jusqu’à dire qu’il faut éviter de pratiquer la novlangue, c’est aussi une façon de la propager. J’ai le sentiment de mon côté que, le jour où je laisserai passer sans réagir, par exemple, la « ligne de marché du pôle universitaire » ou « l’encadrant de la production du client apprenant » ou « l’apprentissage en situation de mobilité », etc., c’est que le Ministère de la propagande aura remporté le morceau. D’ici là, je crois qu’il importe peu de se faire traiter de vieux croûtons rétifs à l’Innovation et à la Modernisation par des gens qui ne savent pas utiliser leur mail quand leurs secrétaires sont en congés et revendiquent une ignorance crasse des réalités pratiques des métiers qu’ils prétendent « moderniser ». Un ingénieur innovera et donc modernisera les mains dans le cambouis d’un système existant. Un technocrate de l’économie financière reprend à son compte ce vocabulaire pour imposer des logiques de profit financier à des activités qui leurs échappent par nature. Ce qui revient bien à les dénaturer. Cela ne signifie que ces métiers doivent échapper aux logiques économiques, mais celles-ci ne sont pas solubles dans les logiques financières – c’est même le nœud des difficultés actuelles du capitalisme. Des économistes eux-mêmes, comme Thomas Piketti, le soulignent avec énergie.

                        Commentaire


                          #27
                          Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

                          Envoyé par Sybille
                          Tout à fait d’accord, discuter des indicateurs technocratiques, c’est admettre la viabilité de l’approche technocratique, .
                          Le problème ce n'est pas la possibilité d'évaluer ou non la performance, le problème c'est la rémunération à partir de cette évaluation.

                          Même si on pouvait évaluer correctement la performance il ne serait pas bon et bien de rémunérer à partir de cette évaluation.

                          C'est pour cela que je dis qu'il ne faut pas être d'accord avec la rémunération à la performance quelque soit le métier. Ce qui est une position clairement politique et idéologique, mais moi j'assume.

                          On ne peut pas accepter la rémunération à la performance (pour les fonctionnaires par exemple) et la refuser pour soi.


                          Paiement à l'acte ou rémunération à la performance, dans les deux cas il s'agit de motiver par l'argent . L'évaluation est faite par les clients dans le cas de la rémunération à l'acte. Il s'agit d'une rémunération à la performance évaluée par le client...

                          Contre le relativisme je suis pour l'évaluation objective qui est une condition de progrès. Pas de science sans objectivation.
                          Dernière modification par omedoc, 11/12/2011, 13h54.

                          Commentaire


                            #28
                            Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

                            Envoyé par omedoc
                            Le problème ce n'est pas la possibilité d'évaluer ou non la performance, le problème c'est la rémunération à partir de cette évaluation.

                            Même si on pouvait évaluer correctement la performance il ne serait pas bon et bien de rémunérer à partir de cette évaluation.

                            C'est pour cela que je dis qu'il ne faut pas être d'accord avec la rémunération à la performance quelque soit le métier. Ce qui est une position clairement politique et idéologique, mais moi j'assume.

                            On ne peut pas accepter la rémunération à la performance (pour les fonctionnaires par exemple) et la refuser pour soi.


                            Paiement à l'acte ou rémunération à la performance, dans les deux cas il s'agit de motiver par l'argent . L'évaluation est faite par les clients dans le cas de la rémunération à l'acte. Il s'agit d'une rémunération à la performance évaluée par le client...

                            Contre le relativisme je suis pour l'évaluation objective qui est une condition de progrès. Pas de science sans objectivation.
                            Ben à nouveau, élaborer une réponse politique face à une démarche politique me semble assez logique. Le prétendu apolitisme de l’expertise et du technicisme a fait long feu. Tout comme l’objectivisme des technocrates… Faut d’ailleurs pas beaucoup gratter pour reconnaître sous le vernis de la novlangue qui nous vend la double idée que 1) chacun est « naturellement » motivé par l’argent 2) c’est une excellente chose pour la collectivité, le postulat poussiéreux d’Adam Smith. Ce qui a le don de m’amuser, d’ailleurs, de la part des pionniers de la « modernisation ».
                            Une évaluation par les patients (qui reviennent, font confiance, etc.) implique justement, me semble-t-il bien d’autres choses qu’un mécanisme de profit financier : l’estime de soi, l’impression d’avoir bien fait son boulot, le plaisir de la connivence avec autrui, etc.
                            Ce sont ces « choses » in quantifiables et non marchandes, donc libres, donc subversives, que cible cette politique.

                            Commentaire


                              #29
                              Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

                              Envoyé par Sybille
                              Ben à nouveau, élaborer une réponse politique face à une démarche politique me semble assez logique. Le prétendu apolitisme de l’expertise et du technicisme a fait long feu. Tout comme l’objectivisme des technocrates… Faut d’ailleurs pas beaucoup gratter pour reconnaître sous le vernis de la novlangue qui nous vend la double idée que 1) chacun est « naturellement » motivé par l’argent 2) c’est une excellente chose pour la collectivité, le postulat poussiéreux d’Adam Smith. Ce qui a le don de m’amuser, d’ailleurs, de la part des pionniers de la « modernisation ».
                              Une évaluation par les patients (qui reviennent, font confiance, etc.) implique justement, me semble-t-il bien d’autres choses qu’un mécanisme de profit financier : l’estime de soi, l’impression d’avoir bien fait son boulot, le plaisir de la connivence avec autrui, etc.
                              Ce sont ces « choses » in quantifiables et non marchandes, donc libres, donc subversives, que cible cette politique.
                              Que des erreurs de raisonnement AMTHA mais je peux me tromper...

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                                #30
                                Re : Ces médecins qui refusent la prime de la sécu

                                Envoyé par d_dupagne
                                Philippe Foucras, médecin conventionné en secteur I, a posté la contribution suivante sur la liste de discussion du Formindep (dont il est président). Il m'a autorisé à la reproduire :

                                Des pratiques influencées, qu’on le veuille ou non.

                                Je trouve paradoxal de lire dans les prises de position des partisans de ce P4P conventionnel que le respect de ces critères est un moyen d’améliorer ses revenus, et de l’autre coté que leur pratique ne sera pas modifiée par les critères, alors que c’est sur le respect même de ces critères que l’on sera payé. C’est faire fi de tout le travail du Formindep de diffusion depuis des années des connaissances scientifiques sur les influences inconscientes et conscientes qui agissent sur ces pratiques, en particulier par une rétribution.

                                Il est faux, et c’est démontré, de dire que l’on ne modifiera pas ses pratiques si on est payé pour le faire. A moins d’être un de ces surhommes, tels les leaders d’opinions, qui se pensent à l’abri de toutes influences. Au moins au Formindep l’accord sur cette connaissance avérée, que les influences s’exercent, qu’on le veuille ou non, qu’on en ait conscience ou non, pourrait être une des bases d’un débat de qualité.

                                Imaginons un instant que l’on est à 79,5 % de mammographie, et que la barre des 80 %, qui déclenchera points et revenus supplémentaires, dépende de l’acceptation ou non de l’examen par la patiente que l’on a devant soi, il est évident, pour tout formindepien informé de ces questions, qu’inconsciemment le discours à la patiente sera modifié par cette perspective, soit dans le sens de la conviction de se faire dépister, soit si l’on est conscient de son effet néfaste, par un discours plus balancé, censé laisser le “choix” et qui de surcroît sera autojustifié par la bonne conscience de lui laisser ainsi le choix.

                                Ce mode de rémunération influera quoi qu’on en dise les pratiques, comme l’est le paiement à l’acte, le salariat, le forfait, etc.

                                Quel paiement à quelle performance ?

                                Comment là aussi, peut on perdre de vue aussi aisément que l’on soigne des personnes et pas des chiffres ? Comment, ici, oublier la différence entre les critères cliniques, utiles à la santé des patients, et les critères intermédiaires, au mieux indicateurs indirects , au pire simples vecteurs marketing pour prescrire plus ? L’objectif du traitement de l’HTA, n’est pas la baisse des chiffres tensionnels, mais la réduction du risque cardiovasculaire, de même pour le diabète, etc.

                                Comment à cette aune là peut on encore s’interroger sur l’intérêt de faire monter ou faire baisser des statistiques fondées sur des indicateurs collectifs, sur des statistiques globales, potentiellement déconnectées du soin personnalisé ? Dans la mesure où ces critères seraient pertinents, arrêterons nous de soigner les patients une fois la barre fatidique atteinte ?

                                Bien sûr nous dirons que non. Mais là encore le mécanisme d’influence inconsciente agira d’une façon ou d’une autre.

                                Il s’agit ici d’un paiement à la performance statistique, dont les éléments de preuves sont insuffisants, voire absents pour prétendre qu’il améliorera la santé individuelle ou collective des patients.

                                Le seul paiement à la performance qui serait viable serait celui du paiement à l’amélioration de la prise en charge ou de l’état de santé de chaque patient pris individuellement.

                                L’évaluation de la performance doit porter sur le patient, l’être humain, et non pas sur les statistiques. Monsieur Untel, à la rue, diabétique... déjà lui faire obtenir l’ALD, voire la CMU, préalablement, lui permettre d’avoir accès à un traitement, constitue une amélioration considérable, une véritable performance au sens propre, de son état de santé, de la qualité de sa prise en charge. Pour un patient comme lui, l’engagement soignant est souvent considérable. Or ce patient ne rentrera sans doute jamais dans la statistique du FO ou de l’hémoglobine glyquée. Donc pas de point, pas de paiement, pas de performance. Qu’en faire alors ? Se débrouiller pour qu’il aille se soigner ailleurs ? Consciemment ou inconsciemment. J’avais 50 % de patients en CMU et 80 % de patients en ALD quand j’étais dans le Nord. J’ai enseigné et écrit sur l’accès aux soins des pauvres. Je sais comment faire pour s’en débarrasser facilement, tout en ayant bonne conscience. Ne serait ce que passer sur RV, par exemple : voir mon article paru en mai 2008 dans le forum de Prescrire.

                                Tout cela est un non-sens éthique. Et si dans nos choix on perd de vue la figure de ses patients là, si on oublie l’homme pour les chiffres, alors on change de métier.

                                Rappelons nous Irène Frachon à l’AG du Formindep : à la racine de son engagement, ce sont des patientes précises qu’elle a en tête en permanence. L’engagement au Formindep n'a pas d'autre sens que d’avoir toujours à l’esprit les patients victimes d’effets indésirables de produits, parfois mortels, et qu’ils n’auraient pas dû avoir. L’histoire de la maman d’un membre du Formindep, morte d’une statine qu’elle n’aurait jamais dû avoir, me hante. J’en ai même fait un sujet d’enseignement.

                                Le seul paiement à la performance acceptable serait celui évalué sur chaque patient pris individuellement : Monsieur Untel est mieux pris en charge au temps X +1 qu’au temps X.

                                Le paiement à la performance de la sécu est à l’antithèse de ce principe.


                                Sur quelles données ?

                                Logiciels métiers agréés HAS, mammographies, statines chez le diabétique, vaccinations antigrippales, sartans, etc.
                                Où sont les preuves fiables, validées, que ces critères amélioreraient les pratiques, l’état de santé des populations ?

                                Au Formindep, on présente les preuves exactes de l’inverse.

                                Je ne parlerai que du critère administratif : celui du logiciel métier, car les critères médicaux on en a assez parlé .

                                Bien sûr grâce au Formindep, la HAS s’améliore. Mais comment, quand on sait le combat mené pour en arriver là, peut-on prendre le risque de perdre son analyse critique devant des logiciels qui seront agréés HAS, comme le HONcode sans doute ? Et qui s’ouvriront chaque matin par une nouvelle page de pub ? Bien sûr les purs esprits diront qu’il ne seront pas influencés.

                                Moi je lis Prescrire, et ma pharmacopée ne dépasse sans doute pas 100 médicaments, sur un si faible nombre j’en connais par cœur ou presque les effets indésirables et les interactions. Quand je suis amené à prescrire un médicament de spécialiste, j’ai sur mon ordinateur la bibliothèque électronique Prescrire qui m’explique pourquoi ne pas le prescrire. En quoi ai-je besoin d’avoir un logiciel influencé par les firmes, cautionné par la HAS, qui me dira quoi faire et me le fera faire en appuyant sur un bouton, me dépossédant de ma réflexion ? Pour aller plus vite ?

                                En son temps j’ai participé dans le Nord à une expérimentation d'évaluation des pratiques professionnelle de l’ANAES sur la qualité des dossiers médicaux. Sur les critères étudiés, mes dossiers papiers étaient plus, ou au moins aussi performants que ceux informatisés des autres médecins. (je parle sous le contrôle de Philippe Masquelier qui participait au même groupe.)

                                La sécu alliée “naturelle” des patients et de la santé publique ?

                                J’ai lu dans les débats des arguments disant qu’il ne faut pas (trop) lutter contre la sécu, car elle est naturellement gardienne de l’intérêt général, de la solidarité nationale. Tout cela en référence, j’imagine, à la mission historique de la sécu actuelle, issue du Conseil de la Résistance.

                                Pour moi ce discours relève de l’incantation, ou de l’idéologie, au même titre que dire que les firmes pharmaceutiques seraient le diable, etc.

                                Au Formindep j’ai appris à juger sur les faits, et à reconnaître l’arbre à ses fruits.

                                Lorsque j’analyse l’évolution de la sécu, et ce qu’elle fait vivre aux patients (et aux médecins dans une autre mesure), j’ai de plus en plus de mal à la trouver du coté des patients et de celui de l’intérêt public. Certes elle est encore financée sur l’argent de la collectivité, mais tout son fonctionnement indique une dérive assurantielle au sens privé, corroborant les analyses de certains, dont C. Lehmann par exemple, qui voient le préparation du terrain à la privatisation du système de santé. Je suis contre.

                                Je choisis mes amis à leurs actes, et je lis de moins en moins d’actes de la sécu qui m’incite à croire qu’elle est mon amie.

                                Pourtant je rêve, et me bats pour un système de santé solidaire avec un fort taux de remboursement, financé largement par d’autres revenus que ceux du travail, ceux de la spéculation par exemple, qui fonderait ses critères de prises en charge sur des données fiables indépendantes des intérêts des firmes, source de qualité et de moindre coût avec des professionnels incités à cela (lire pour en juger l’extraordinaire travail d’Anne Vega que nous venons de mettre en ligne : http://www.formindep.org/Les-surpres....html#sommaire

                                Ce que je lis de la sécu actuelle ne m’indique pas cette voie. Et se poser la question de combattre les pratiques de la sécu actuelle pour rester fidèle à la sécu solidaire, indépendante et de qualité, n’est peut-être pas indécent.

                                Je n’ai pas d’ami ni d’ennemi spontané, naturel, éternel. J’évalue les actes.

                                Je conclus sur un autre argument lu : le fait que la sécu serait mon payeur, mon employeur même, et qu’il est normal que je lui rende des comptes. Je suis d’accord si tant est que la sécu est mon employeur. Mais là aussi mon souci d’indépendance et mon analyse critique formindepienne ne m’autorise pas à tout accepter de mon employeur, du fait qu’il est mon employeur, si j’estime après analyse, que ce qu’il me demande va à l’encontre de ma mission soignante.

                                La théorie de l’engrenage, le pied dans la porte.

                                Là encore la participation active à la vie et à la réflexion du Formindep, pourrait aider à mieux comprendre à quel sauce les soignants vont être mangés.
                                Vous avez dit soumission à l’autorité ? Technique de manipulation ? Si l’indépendance a un sens on peut le trouver à ce niveau.

                                Première étape : le CAPI : pour y participer il fallait le demander

                                Deuxième étape : le CAPI conventionnel (P4P) : maintenant, c’est pour ne pas y participer qu’il faut le demander
                                Jusqu’à présent pas de sanction. On a tout à y gagner, rien à y perdre. C’est exactement le discours de la sécu et de ces DAM. Vous y croyez ?

                                Comment peut on ne pas voir venir l’étape suivante ? C’est à dire les sanctions pour ceux qui n’y participeront pas, puisque le P4P-sécu sera la norme pour tous, et que les réfractaires deviendront des déviants.

                                En 20 ans, le système de soins a dérivé de telle façon que pour un professionnel, le souci de la qualité, qui était difficile, est par la suite devenu une épreuve, et relève maintenant de l’héroïsme professionnel. (cfs Anne Vega)


                                J’arrête là car j’ai été trop long, mais tout cela pourrait être développé longuement.

                                Je veux bien être récompensé ou sanctionné sur mes performances, mais pas sur celles de statistiques qui plus est sans pertinence scientifique et influencées par des intérêts industriels et commerciaux ; seulement sur la santé de chacun de mes patients.

                                On est encore une fois devant un vrai conflit d’intérêts, dans lequel nous ont plongé la sécu et les syndicats médicaux : mon intérêt matériel versus celui de la santé de mes patients. Dans la configuration actuelle, poursuivre l’idée que, comme pour l’ensemble des conflits d’intérêts en santé, on va pouvoir concilier les deux sans dégâts pour l’un ou pour l’autre, relève du fantasme, de la dissonance cognitive. Un bon conflits d’intérêts est un conflit d’intérêts mort, disait le général Custer ;-)

                                Réponse à Philippe Foucras par l'intermédiaire de Dominique Dupagne.
                                Je me suis d’abord demandé à quoi servait ce CoVNI (commentaire volant non identifié) et j’ai compris qu’il s’agissait d’un hymne autoproclamé à Philippe Foucras et d’un hymne conjoint au Formindep.
                                Philippe Foucras ne nous dit pas, je n’en sais rien, c’est pourquoi je pose la question, s’il est installé en libéral, s’il est médecin salarié et où, ou s’il est un observateur éloigné qui nous livre, de Sirius, son analyse de la situation.
                                Etant moi-même médecin généraliste installé en secteur 1 à Mantes-La-Jolie (dans le Val Fourré) depuis le 5 septembre 1979, associé avec une médecin généraliste depuis 2002, disposant d’un secrétariat physique à plein temps, mon activité étant d’environ, bon an mal an, de 7000 actes pour moi-même, donc une « grosse » clientèle et donc, selon Anne Vega citée par Philippe Foucras et publiée par le Formindep (http://www.formindep.org/Les-surpres...html#sommaire), un, je cite, « distributeur de médicaments », mais ne recevant pas la visite médicale, ne participant pas à la FMC conventionnelle sponsorisée, abonné à Prescrire, aux versions électroniques du British Medical Journal et du New England Journal of Medicine, et rédacteur d’un blog m’exposant à la fois à la critique de mes patients et à celle de mes confrères, je me permets donc de répondre.
                                Je remercie d’abord Philipe Foucras pour les leçons qu’il donne à tous les médecins qui ne sont pas de son avis : hors le Formindep, point de salut. Je le remercie également pour son point de vue éthique qui devrait résoudre les problèmes de la médecine française. Heureusement qu’il est là pour nous indiquer la voie. Mais qu’il le sache, il n’est pas besoin d’être membre du Formindep pour exercer la médecine et l’esprit critique.
                                Quand le CAPI est apparu dans le paysage politique de la médecine, nous n’avons pas attendu le Formindep pour le critiquer et, précisément, dès le 7 juin 2009) (http://docteurdu16.blogspot.com/search/label/CAPI). Nous n’avons pas attendu le Formindep pour analyser chacun des critères du CAPI et pour en souligner le manque de consistance. Nous n’avons pas eu besoin des lumières du Formindep pour savoir ce qui se cachait derrière cette entreprise et nos propos trop vifs nous ont valu à l’époque d’être « traités ».
                                Sans être formindepiens et en lisant même le rapport de l’IGAS nous étions capables de comprendre le paiement à la performance (PAP) à la française (impréparé, bâclé, copié et sans moyens de contrôle) et de le critiquer. Nous savions que ce type de rémunération existait de cette façon formelle depuis, au moins, les années quatre-vingt dix, dans l’industrie mais bien entendu, depuis plus longtemps dans la vie réelle. Car le PAP n’est pas, malgré le mot paiement, seulement réservé à l’argent, il est plus largement une variante de la fausse méritocratie qui existe depuis la nuit des temps dans nos sociétés (le fordisme et le stakhanovisme en étant des étapes historiques modernes) dont la plus triviale manifestation actuelle est l’affichage au vu et au su des clients de la photographie de « L’employé du mois » chez McDonald. Le PAP, c’est aussi, par exemple, la liste des Lecteurs Emérites de la Revue Prescrire, où la compétence prescririenne remplace l’argent mais rend compte de la performance.
                                Au lieu de prendre en compte les expériences historiques de Medicare et du Kayser Institute aux Etats-Unis ou du QoF (Quality and outcomes Framework) en Angleterre et au Pays de Galle qui condamnent a priori le PAP à la française, Philippe Foucras nous parle du Formindep et de lui-même (son pourcentage de patients en CMU et en ALD quand il exerçait dans le Nord comme critères de performance).
                                Au lieu de critiquer les items ahurissants du PAP français il préfère nous donner sa version romantique de la médecine, je cite : « Le seul paiement à la performance qui serait viable serait celui du paiement à l’amélioration de la prise en charge ou de l’état de santé de chaque patient pris individuellement. », qui privilégie l’individu contre les statistiques. Or, un des fondements de la médecine moderne, l’expérience externe de la médecine factuelle (ou médecine par les preuves ou Evidence Based Medicine – EBM), c’est l’analyse statistique. Tel médicament ou telle procédure est statistiquement supérieur (p<0,05) à un autre médicament ou à un placebo sur tel ou tel item ou sur des groupes d’items dans une population donnée. A partir de ces données (statistiques) la médecine factuelle (EBM) permet, effectivement, en fonction de notre expérience interne et des valeurs et préférences du patient, de prendre une décision thérapeutique adaptée à ce patient. Mais faire l’inverse nous ramène violemment vers les avis d’experts académiques et, désormais non académiques, des membres du Formindep. Partir de l’individu contre les statistiques est une démarche antiscientifique qui consiste à faire le bonheur de la médecine selon ses opinions.
                                Une version romantique et kitschéenne de l’exercice de la médecine qui serait fondée sur la victomologie, la conscience d’Irène Frachon, le décès d’une patiente sous statine, le pourcentage de pauvres traités dans une clientèle en étant l’avatar ultime (je me demande d’ailleurs pourquoi le fait d’avoir 80 % de malades en ALD, chiffre qu’il me paraitrait utile de vérifier, serait une preuve de bonne médecine), sur le refus de l’informatique (les dossiers papiers sont de meilleure qualité que les dossiers informatiques, dit-il, en confondant le contenu et le contenant), sur le fait de ne prescrire pas plus de 100 médicaments (a-t-il voulu dire 100 molécules ?), sur la seule expérience interne et sur le statut social des patients nous paraît erronée.
                                Philippe Foucras a raison de condamner la nouvelle convention incluant le PAP comme alibi scientifique et comme alibi économique (qui ne tromperont que ceux qui se moquent comme d’une guigne de la médecine générale et du secteur 1) mais qu’il nous épargne les élans moraux qui nous ramèneraient à une pureté originelle formindepienne. Monsieur Foucras nous dit qu’il n’a pas d’ami ni d’ennemi spontané, non il ne parle qu’aux militants, ceux dont Ambrose Pierce disait que c’étaient des militaires qui portaient leur uniforme à l’intérieur.
                                Oui, la nouvelle convention est une imposture scientifique et économique, oui, la mauvaise médecine se repaît de ces indicateurs bidons et de ces données déclaratives (avis d’experts), oui, le PAP est un moyen détourné de contrôler nos prescriptions tout en ne donnant pas aux médecins les moyens de les contrôler, oui, le PAP est une façon de ne pas revaloriser les honoraires, oui, le PAP ne servira à rien, sinon à fournir des statistiques trompeuses (la CNAM est habituée à cela : voir celles par exemple des Indemnités Journalières permettant de pourchasser les médecins ou celles des petits p manquants des articles pseudo scientifiques accompagnant la désastreuse expérience SOPHIA), oui, les items du PAP sont faux, faussés, établis sur des données bidonnées et analysées par l’HAS (dont on ne saura trop remercier le Formindep de l’avoir attaquée), mais, d’après ce que j’ai compris, notre Formindepien n’est pas a priori contre le PAP… à condition qu’il retienne des items formindepiens tels ceux-ci : « Le seul paiement à la performance acceptable serait celui évalué sur chaque patient pris individuellement : Monsieur Untel est mieux pris en charge au temps X +1 qu’au temps X. »
                                Résumons notre position actuelle (et qui peut changer) : le PAP de la nouvelle convention est une connerie et l’expression du nouveau libéralisme de l’Etat ; notre analyse des items montre qu’ils n’ont pas de sens, qu’ils ont fondés sur des approximations administratives et la meilleure preuve en est que les présentations actuelles dans les différentes CPAM dévoilent l’ignorance crasse de nos futurs contrôleurs ; mais je ne me rétracterai pas de la convention car sans cela mes patients ne pourraient pas se soigner et moi je ne pourrais plus vivre ; mais je ne me rétracterai pas du PAP et je conviens avec Philippe Foucras que mon « indépendance » n’y gagnera rien pas plus que les contrôles actuels de la CPAM sur les arrêts de travail, que les contrôles actuels et hors PAP sur la vaccination anti grippale ou sur la nouvelle trouvaille du libéral-étatisme, l’éducation à la santé ; je continuerai de dire mon opposition (à mes patients) à nombre de ces items comme la vaccination anti grippale (où le Formindep n’a pas été en pointe car ses amis de Prescrire ne l’étaient pas non plus), je continuerai à informer mes patientes sur les risques du dépistage généralisé à l’aveugle du cancer du sein par la mammographie (et merci à Bernard Junod qui est membre du Formindep mais d’abord chercheur indépendant), je continuerai à prescrire moins d’antibiotiques que la plupart de mes confrères en me moquant comme d’une guigne de la générication ; je continuerai à me moquer des statistiques de la CPAM sur l’hbA1C, le taux de LDL à 1,5 ( !) ou la prescription d’aspirine chez les diabétiques dits à haut risque… et, notre Formindepien a raison, je serai influencé par le PAP car je devrais passer plus de temps à m’expliquer devant mes patients et à leur demander leur avis après qu’ils auront reçu des injonctions de leur CPAM.
                                Mais, de grâce, qu’on cesse de nous faire croire que les solutions morales pourront régler des problèmes scientifiques et économiques.
                                Quant à penser que le fait de refuser le PAP conventionnel et d’apposer une affiche dans sa salle d’attente pourraient suffire à rendre les médecins indépendants me paraît difficile à croire.
                                Merci à Dominique Dupagne de permettre d’exprimer mon point de vue.
                                Liens d’intérêt : néant (non membre du Formindep et pourtant fan du Formindep quand il s’attaque à la HAS ; notion difficile à comprendre pour certains : je ne suis ni tout à fait blanc ni tout à fait noir).

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