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    #16
    Re : Commentaires sur le mur du çon

    Envoyé par d_dupagne
    A propos du mur du çon enfoncé par Clotilde Cadu, certains contestent mon chiffre sur les urgences 250 € par passage.

    Voir la page 333 de ce rapport de la Cour des Comptes

    Il s'agit d'un coût moyen et déjà ancien, mais la dotation par l'assurance-maladie, variable d'un établissement à l'autre, est une moyenne. Il est donc très rentable pour un hôpital (pas pour les urgentistes qui ne sont pas mieux payés pour autant) de traiter des pathologies bénignes aux urgences (sachant que le coût des pathologies lourdes est important et mal rémunéré).

    Une visite de nuit à domicile pour une urgence par un médecin de garde ou de SOS est rémunérée moins de 70 €
    Je vais parler pour mon cas personnel (établissement anciennement PSPH) mais je pense qu'avec la CCAM/T2A c'est un peu partout pareil.

    Une "simple visite" aux urgences est cotée :
    C+ATU soit 23€+25,25€ (en baisse de 0,28% de 2013 sur 2012) = 48,25€ or l'ATU n'est pas toujours récupérable (uniquement pour les assurés sociaux français à jour de leurs droits, pour les autres faut générer des ATU gratuits voire on a interdiction dans certains cas de les générer) et est remboursé par la sécu au taux arbitraire de 94% (les 6% restants étant "pertes et profits" justifiés par "parce qu'il n'y a pas de part mutuelle/ticket modérateur alors qu'il devrait y en avoir une/un" (et c'est comme ça depuis des années) ). Le C est lui remboursé selon les règles habituelles.

    A ce montant s'ajoute une part liée aux frais de fonctionnement du service (l'administratif, les locaux, les médoc de la dotation, le personnel administratif, les cadres, le vigile, le personnel paramédical = tout ce personnel qui fait plein de chose non cotable) nommée FAU, basée sur le nombre d'ATU réalisé dans l'année précédente et c'est en cela qu'il faut éventuellement "faire du chiffre". Le montant évolue par palier de 2500 ATU à partir de 7500 ATU/an.

    Là où il y a démarche idiote c'est que vu qu'on compte les ATU, moins on hospitalise (donc des patients pas graves) plus on a d'ATU donc plus on a de sous l'année d'après... débile...

    Enfin, un service peut bénéficier d'un MIGAC qui est une prime pour des missions d'intérêt général ciblées au niveau régional. Cette prime est contractualisée en sus du reste. Les urgences sont dans la liste mais tous les services n'en bénéficient pas, les fonds peuvent théoriquement servir à par exemple améliorer les locaux, le matériel etc... ou à faire fonctionner un gros déchoc... appareiller un SMUR en zone blanche...

    Au final le montant généré de par l'effet de palier varie hors MIGAC entre 95€ (gros CHRU) et 130€ (Petit hôpital à peu de passages) pour une consult simple de jour (les majorations de nuit, we s'appliquent ; pas celles d'urgence du genre M (ex K14) ). Les gros CH touchent moins en se basant sur le principe de l'économie d'échelle.

    Maintenant si tu incorpores les "frais annexes" genre frais d'examen radio ou de bilan sanguin probablement en effet que tu va monter potentiellement à plus de 200€. Cependant on sort là d'un "simple passage" et on sort de ce qui revient exclusivement à la part consult médicale.

    Enfin, je rajouterai que le taux d'impayé dans les services d'Urgences est tout simplement faramineux, les sommes tellement dérisoires (4€ pour une C), certains patients insolvables (les SDF et autres précaires) et les gens tellement certains que "les urgences c'est gratuit" que la recette réelle fond là aussi pas mal... sans compter les mutuelles en tiers payant qui remboursent aux calendes grecques...
    Dernière modification par fsenis, 22/05/2013, 00h29.
    Pas la tête, non pas la tête !

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      #17
      Re : Commentaires sur le mur du çon

      Bonjour

      Merci aux urgentistes pour leurs réponses argumentées à mon message d'humeur.

      J'ai donc commis une erreur en affirmant qu'un passage aux urgences coûtait 250 euros à l'assurance-maladie. J'aurais dû écrire qu'il coûtait 250 euros à la collectivité, et que ce coût inclut les hospitalisations courtes au service des urgences et les examens complémentaires réalisés (sauf erreur de ma part).

      Le bon chiffre de ce qui est facturé à l'assurance-maladie par l'hôpital tournerait donc entre 90 et 130 € pour l'acte médical seul consistant à examiner cliniquement et soigner un patient qui se présente aux urgences, si l'on inclut les différentes dotations spécifiques, variable d'un établissement à l'autre, et donc certaines sont proportionnelles au nombre de passages. Je note que les impayés sont fréquents.

      Cette situation conduit à une valorisation financière de la multiplication des actes aux urgences, comme c'est le cas avec le paiement à l'acte en libéral. La cour des Comptes le note dans son dernier rapport :


      Cour des comptes

      Un dispositif incitatif à la multiplication des actes
      Le dispositif tarifaire, de l’avis même de la DHOS, « incite au
      volume ». La modulation du FAU à partir du nombre des ATU décomptés
      par les services d’urgence ne peut qu’inciter ces derniers à développer
      leur activité, plutôt qu’à promouvoir la recherche de solutions visant à
      diminuer leur flux. Ceci apparaît contradictoire avec l’objectif de
      développement de la permanence des soins et de désengorgement des
      services d’urgence.

      Plusieurs études montrent que les suites nécessitées par les soins
      rendus aux urgences sont parfois gérées par les services de consultations
      externes, alors que, dans d’autres établissements, elles donnent lieu à des
      « reconvocations » au sein même des services d’urgence. Le service
      médical de l’assurance maladie de l’Ile-de-France, comme l’URCAM de Midi Pyrénées106 ont observé un volume parfois important d’activité
      déclarée correspondant aux visites de patients convoqués pour des soins à
      distance de leur prise en charge initiale. Les CRC, comme la DREES ont
      également constaté que ces soins de suite peuvent constituer une part non
      négligeable de l’activité totale du service d’urgence.

      Il semble (mais je n'ai pas la source) que 80% des soins dits "non programmés" c'est à dire mélangeant de vraies urgences avec des urgences ressenties soient pris en charge par la médecine de ville, essentiellement de jour.

      Quelle que soit l'offre de soins proposée par la médecine libérale entre 20h et 8 h du matin, il restera une part très importante de la population qui fera toujours appel aux urgences, parce que :
      - "à l'hôpital, je pourrai faire les examens nécessaires"
      - "si c'est grave, je serai déjà sur place"
      - "à l'hôpital, je ne paye pas" ce dernier argument étant majeur pour beaucoup de patients.

      Pour ce qui est des maisons médicales, les libéraux demandent des établissements autonomes à l'extérieur de l'hôpital, et une absence de tri préalable par le SAU. Dans le cas contraire, voici un témoignage que j'ai recueilli et qui semble assez représentatif
      Pour les MMG adossées à l'hôpital, dans le dpt X, ce sont les libéraux qui refusent car les urgences s'en servent comme déversoir à problèmes médico-sociaux lorsqu'elles saturent, le reste du temps, le collègue dans son bureau ne voit personne (toujours pour des histoires de rendement)

      Il est clair que pour qu'une offre de soins libérale soit utilisée la nuit, il faut qu'il y ait de l'activité, des tarifs adaptés, et un tiers payant. Ces conditions ne sont pas remplies.

      Chacun voit donc midi à sa porte et l'incompréhension est totale. Il y a néanmoins une petite asymétrie : les libéraux ont été formés à l'hôpital et connaissent les urgences hospitalières. Les urgentistes hospitaliers ne connaissent pas grand-chose de la médecine de ville. Les coûts de la médecine de ville sont simples à calculer, ceux que la gestion des urgences hospitalières sont plus difficiles à appréhender.

      Ce conflit me fait terriblement penser aux rats de Laborit : soumis à un stress et à une absence de solution, deux rats trouvent leur salut dans le combat, alors qu'un rat isolé dépérit et meurt.



      Nous sommes, en ville comme à l'hôpital, victimes d'une gestion sanitaire désastreuse. Certains croient trouver dans le combat contre l'autre une forme d'action qui les sauve. C'est dommage et suicidaire. Nous ramons tous dans le même bateau, ne nous trompons pas d'adversaire.
      Dernière modification par d_dupagne, 26/05/2013, 10h45.

      Commentaire


        #18
        Re : Commentaires sur le mur du çon

        Envoyé par d_dupagne
        Bonjour

        Le bon chiffre de ce qui est facturé à l'assurance-maladie par l'hôpital tournerait donc entre 90 et 130 € pour l'acte médical seul consistant à examiner cliniquement et soigner un patient qui se présente aux urgences, si l'on inclut les différentes dotations spécifiques, variable d'un établissement à l'autre, et donc certaines sont proportionnelles au nombre de passages. Je note que les impayés sont fréquents.
        Pas encore tout à fait exact, cette somme comprend aussi les frais de consommables, de matériels (qu'il s'agisse de matériel jetable de chez Vygon ou qu'il s'agisse des frais d'achat puis de restérilisation, etc), ou les médicaments administrés.

        Il faut prendre l'ATU pour une sorte de GROS modificateur "M" (ex K14).

        Cette situation conduit à une valorisation financière de la multiplication des actes aux urgences, comme c'est le cas avec le paiement à l'acte en libéral. La cour des Comptes le note dans son dernier rapport :
        Il semble (mais je n'ai pas la source) que 80% des soins dits "non programmés" c'est à dire mélangeant de vraies urgences avec des urgences ressenties soient pris en charge par la médecine de ville, essentiellement de jour.

        <...>

        Pour ce qui est des maisons médicales, les libéraux demandent des établissements autonomes à l'extérieur de l'hôpital, et une absence de tri préalable par le SAU. Dans le cas contraire, voici un témoignage que j'ai recueilli et qui semble assez représentatif
        Pour les MMG adossées à l'hôpital, dans le dpt X, ce sont les libéraux qui refusent car les urgences s'en servent comme déversoir à problèmes médico-sociaux lorsqu'elles saturent, le reste du temps, le collègue dans son bureau ne voit personne (toujours pour des histoires de rendement)

        Le "médico-social" est le baton merdeux de la médecine actuelle (tant en libéral qu'aux urgences) tout simplement parce que :
        - ce n'est PAS de la médecine et que donc aucun médecin ne sait/peu gérer dans son coin. C'est un VRAI travail spécifique ; il y a même un métier de spécialiste de ça : l'assistante sociale et des structures dépendant des différents échelons de centralisation (principalement mairie et conseil général) qui sont supposées s'en occuper.
        - ca ne peut JAMAIS se gérer en urgence. C'est un leurre !
        - c'est super disruptif pour notre flux de travail (à tous)
        - ca doit se dépister et se prendre en charge en amont et pas espérer qu'un urgentiste sorte sa baguette magique et chasse les méchants nuages noirs d'un seul coup (surtout à 20h ou 4h du mat').

        Il est clair que pour qu'une offre de soins libérale soit utilisée la nuit, il faut qu'il y ait de l'activité, des tarifs adaptés, et un tiers payant. Ces conditions ne sont pas remplies.
        Il existe des (services d')urgences libérales (jour et nuit). j'en ai 2 exemples dans un rayon de 20km. Et bien, c'est pire ! La course au chiffre est encore plus forte (j’appellerai plutôt ça l’appât du gain) et pour tout dire, chaque urgentiste qui y travaille gagne 2 à 3 fois plus que moi ! Il y a même un certain dumping de ces services vis à vis de la médecine générale du coin. L'ARS qui ne regarde que les chiffres et se voile volontairement la face (comment peut-on réellement croire qu'un urgentiste puisse voir parfois plus de 100 "vraies" urgences par jour...) est super contente et envisage de nous fermer nous, pour ouvrir un 3ème service similaire. La SS de son côté gueule mais étant totalement à la ramasse, n'arrive pas à se faire entendre.

        Notre survie passerait donc par notre capacité à nous détourner de notre mission de prise en charge des urgences pour faire de la MG self service.

        Chacun voit donc midi à sa porte et l'incompréhension est totale. Il y a néanmoins une petite asymétrie : les libéraux ont été formés à l'hôpital et connaissent les urgences hospitalières. Les urgentistes hospitaliers ne connaissent pas grand-chose de la médecine de ville. Les coûts de la médecine de ville sont simples à calculer, ceux que la gestion des urgences hospitalières sont plus difficiles à appréhender.
        Je m'élève bien sûr en faux .

        J'ai fait 10 ans de remplas avant de revenir par hasard vers la médecine d'urgence. J'ai même fait mon stage chez le praticien et remplacé sur le secteur de prédilection de mon service actuel. J'ai vu les 2 côtés avec leurs travers respectifs.

        Ce conflit me fait terriblement penser aux rats de Laborit : soumis à un stress et à une absence de solution, deux rats trouvent leur salut dans le combat, alors qu'un rat isolé dépérit et meurt.
        ***
        Nous sommes, en ville comme à l'hôpital, victimes d'une gestion sanitaire désastreuse. Certains croient trouver dans le combat contre l'autre une forme d'action qui les sauve. C'est dommage et suicidaire. Nous ramons tous dans le même bateau, ne nous trompons pas d'adversaire.
        Sur la gestion on est bien d'accord, comme souvent . Perso, je ne fais pas dans le combat fratricide cependant quand j'en ai la possibilité j'essaye d'expliquer aux libéraux qu'un service d'urgence n'est pas un déversoir ou un trop plein... de même j'essaye autant que possible d'expliquer aux patients que non, le trauma de cheville à J5 n'est pas une urgence...

        L'un des problèmes c'est que la "Mission" des urgences est de prendre tout, tout le temps, à n'importe quelle heure. Et certains en abusent patients comme médecins (tu veux que je te raconte le patient adressé non annoncé par un médecin avec comme seul courrier "Je vous adresse M. X pour pathologie aigue" ? Ah ben ca y est je te l'ai racontée... et bien sûr, il n'y avait aucune pathologie aigue... ).

        Un autre problème est l'obligation de moyens qui nous incombe à tous... Comment justifier le non diagnostic/la non prise en charge même d'une pathologie non urgente (mais percue comme telle par le patient=urgence resentie) lorsqu'un médecin (urgentiste) a un plateau technique à sa disposition...

        En résumé, le système marche sur la tête, le problème c'est sur les notres qu'il marche...
        Dernière modification par fsenis, 26/05/2013, 14h27.
        Pas la tête, non pas la tête !

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          #19
          Re : Commentaires sur le mur du çon

          Envoyé par fsenis
          Le "médico-social" est le baton merdeux de la médecine actuelle (tant en libéral qu'aux urgences) tout simplement parce que :
          - ce n'est PAS de la médecine et que donc aucun médecin ne sait/peu gérer dans son coin. C'est un VRAI travail spécifique ; il y a même un métier de spécialiste de ça : l'assistante sociale et des structures dépendant des différents échelons de centralisation (principalement mairie et conseil général) qui sont supposées s'en occuper.
          - ca ne peut JAMAIS se gérer en urgence. C'est un leurre !
          - c'est super disruptif pour notre flux de travail (à tous)
          - ca doit se dépister et se prendre en charge en amont et pas espérer qu'un urgentiste sorte sa baguette magique et chasse les méchants nuages noirs d'un seul coup (surtout à 20h ou 4h du mat').
          Nous sommes bien d'accord. Ce qui manque, c'est une assistante sociale de garde à côté des médecins, un traducteur, un agent administratif dédié.

          Tout le monde ce refile ce bâton merdeux. L'essentiel est tout de même géré en ville.

          Il existe des (services d')urgences libérales (jour et nuit). j'en ai 2 exemples dans un rayon de 20km. Et bien, c'est pire ! La course au chiffre est encore plus forte (j’appellerai plutôt ça l’appât du gain) et pour tout dire, chaque urgentiste qui y travaille gagne 2 à 3 fois plus que moi ! Il y a même un certain dumping de ces services vis à vis de la médecine générale du coin. L'ARS qui ne regarde que les chiffres et se voile volontairement la face (comment peut-on réellement croire qu'un urgentiste puisse voir parfois plus de 100 "vraies" urgences par jour...) est super contente et envisage de nous fermer nous, pour ouvrir un 3ème service similaire. La SS de son côté gueule mais étant totalement à la ramasse, n'arrive pas à se faire entendre.

          Notre survie passerait donc par notre capacité à nous détourner de notre mission de prise en charge des urgences pour faire de la MG self service.
          Nous sommes bien d'accord. C'est la conséquence logique du paiement à l'acte sans aucune forme de contrôle qualitatif.

          L'un des problèmes c'est que la "Mission" des urgences est de prendre tout, tout le temps, à n'importe quelle heure. Et certains en abusent patients comme médecins (tu veux que je te raconte le patient adressé non annoncé par un médecin avec comme seul courrier "Je vous adresse M. X pour pathologie aigue" ? Ah ben ca y est je te l'ai racontée... et bien sûr, il n'y avait aucune pathologie aigue... ).

          Un autre problème est l'obligation de moyens qui nous incombe à tous... Comment justifier le non diagnostic/la non prise en charge même d'une pathologie non urgente (mais percue comme telle par le patient=urgence resentie) lorsqu'un médecin (urgentiste) a un plateau technique à sa disposition...

          En résumé, le système marche sur la tête, le problème c'est sur les notres qu'il marche...
          Les problèmes sont les mêmes en ville. Un exemple : en matière d'arrêt maladie, l'assurance maladie part du principe que le patient doit consulter le jour de l'arrêt. La disponibilité immédiate et obligatoire du médecin est donc réglementaire. L'administration se moque de savoir comment nous pouvons y parvenir.

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            #20
            Re : Commentaires sur le mur du çon

            Envoyé par d_dupagne
            Bonjour

            Quelle que soit l'offre de soins proposée par la médecine libérale entre 20h et 8 h du matin, il restera une part très importante de la population qui fera toujours appel aux urgences, parce que :
            - "à l'hôpital, je pourrai faire les examens nécessaires"
            - "si c'est grave, je serai déjà sur place"
            - "à l'hôpital, je ne paye pas" ce dernier argument étant majeur pour beaucoup de patients.
            Petits correctifs, ami Dominique:
            1) Un autre argumrnt pour l' hopital (et pour les MMG plutôt que pour une garde assurée au cabinet de chaque médecin) est l' "effet d' enseigne", autrement dit il est plus facile de trouver le lieu de consultation quand il est toujours le même, centralisé, identifié que de trouver le cabinet de tel médecin dans tel village (ou tel quartier?) tel jour, tel autre coin tel autre jour etc.
            Su un nœud routier, tu sais qu' en général tu risque de trouver un ou plusieurs restaurants, stations-service etc. C 'est un peu la même idée.

            Pour ce qui est des maisons médicales, les libéraux demandent des établissements autonomes à l'extérieur de l'hôpital, et une absence de tri préalable par le SAU.

            2)Au moins en Bretagne, les libéraux ont été et sont toujours demandeurs d' un système de tri par le 15, l' idée étant qu' un nombre notable de patients n' a besoin ni des urgences ni du médecin en MMG ou à son cabinet mais d' un simple conseil, d' être "rassuré".
            Et , à ma connaissance, personne actuellement ne se plaint du tri par le 15 et voudrait revenir au "tout venant direct".

            Enfin le versement d' un forfait d'astreinte au médecins en MMG est un début de sortie du tout à l' acte, AMTHA, heureux: Lors des périodes "creuses", un personnel d' urgence touche quand même un salaire simplement pour être là, disponible, tandis que, sans ce forfait, le "libéral" ne toucherait rien.

            Bien cordialement
            R-Daneel "Jeep"
            Dernière modification par d_dupagne, 27/05/2013, 10h26. Motif: balise quote

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              #21
              Re : Commentaires sur le mur du çon

              [QUOTE=R_Daneel]Petits correctifs, ami Dominique:
              1) Un autre argument pour l' hopital (et pour les MMG plutôt que pour une garde assurée au cabinet de chaque médecin) est l' "effet d' enseigne", autrement dit il est plus facile de trouver le lieu de consultation quand il est toujours le même, centralisé, identifié que de trouver le cabinet de tel médecin dans tel village (ou tel quartier?) tel jour, tel autre coin tel autre jour etc.
              Su un nœud routier, tu sais qu' en général tu risque de trouver un ou plusieurs restaurants, stations-service etc. C 'est un peu la même idée.[QUOTE]

              Oui, tu as raison, je n'y pensais pas parce que ça ne sort pas dans les sondages, mais c'est une évidence.

              Au moins en Bretagne, les libéraux ont été et sont toujours demandeurs d' un système de tri par le 15, l' idée étant qu' un nombre notable de patients n' a besoin ni des urgences ni du médecin en MMG ou à son cabinet mais d' un simple conseil, d' être "rassuré".
              Et , à ma connaissance, personne actuellement ne se plaint du tri par le 15 et voudrait revenir au "tout venant direct".
              Il s'agit du tri préalable par l'infirmière d'accueil aux urgences, qui garde le patient ou le dirige vers la maison médicale de garde. Ce tri introduit un biais évident (et parfaitement humain) qui consiste à faire un tri à son avantage

              En revanche, le tri par le 15 qui est neutre est parfait en effet.

              Enfin le versement d' un forfait d'astreinte au médecins en MMG est un début de sortie du tout à l' acte, AMTHA, heureux: Lors des périodes "creuses", un personnel d' urgence touche quand même un salaire simplement pour être là, disponible, tandis que, sans ce forfait, le "libéral" ne toucherait rien.

              Bien cordialement
              R-Daneel "Jeep"
              Tu as raison de le souligner. Assurer une présence, même non suivie d'action, constitue un coût important quand l'activité est faible (d'où l'exemple cité d'un acte à 1000 € avec les forfaits d'astreinte libéraux). C'est à rapprocher du coût d'une assurance auto pour quelqu'un qui n'a presque jamais d'accident et qui finit froisser un peu de tôle une fois dans sa vie. C'est aussi une conséquence des déserts démographiques. En Australie, une visite à domicile se fait souvent en avion. Le coût est à la mesure du moyen de transport et ne choque personne.

              En l'absence de médecin sur place pour évaluer la gravité d'une situation médicale, il faut envoyer un SMUR, et un camion opérationnel coûte 700€ la demi-heure.

              Commentaire


                #22
                Re : Commentaires sur le mur du çon

                A force d'empiler les remarques et réponse vous perdez l'origine de la discussion qui est la publication médiatique d'une analyse fausse d'une réalité sociale:
                "Il y a un problème aux urgences" et "la PDS libérale pourrait le résoudre".
                En effet c'est éviter de réfléchir à comment se sont organisés les urgences depuis 30 ans que d'évoquer que le problème se situe ailleurs .

                Ainsi le médecin généraliste peut être rendu responsable de tous les problèmes de notre système de santé ...

                Bref comprenez que quand on est vieux MG libéral de garde fatigué on soit démotivé par les médias ...

                Commentaire

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