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Génériques en (mauvaise) pratique

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    Re : Génériques en (mauvaise) pratique

    Bonsoir,
    Si, cela nous intéresse!
    Figurez-vous que pour revenir à notre conversation sur les génériques, j'ai lu dans un livre écrit par le Dr Boukris que l'on avait moins de douleurs articulaires avec le princeps du tamoxifen (Nolvadex) qu'avec les génériques et j'ai testé. Avant quand je prenais les génériques (de chez Mylan ou Biogaran), j'avais tellement mal que je marchais comme une vieille dame, je ne pouvais me relever si je me baissais. Les douleurs articulaires me réveillaient la nuit. J'avais une tendinite au pied. Je ne pouvais plus faire d'exercice physique, ce qui est très ennuyeux quand on sait que l'exercice physique aide à lutter contre les rechutes. Maintenant, cela va nettement mieux. J'ai beaucoup moins mal. (Les bouffées de chaleur sont encore là ce qui me rassure car cela signifie qu'il y a une carence oestrogénique et c'est ce que l'on recherche. Même si ce n'est pas agréable du tout.) Tout ça pour dire que le princeps et le générique, ce n'est pas la même chose.

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      Re : Génériques en (mauvaise) pratique

      Envoyé par d_dupagne (2007)
      En effet, et il n'y a pas de honte à être commerçant, sauf peut-être les marchands de canons.

      Ce chiffre de 1 milliard est aussi fantaisiste que faux.

      En fait, les génériques ne génèrent aucune économie, du fait d'un mécanisme de compensation :

      D'une part certains médicaments arrivent en fin de brevet et sont génériqués. Leur remplacement par un médicament moins cher aboutit à un économie, de l'ordre de 1 milliard d'euros en effet en 2006.

      D'autre part, les médecins délaissent ces médicaments pour d'autres très chers, plus récents (et non génériqués), plus modernes ou tout simplement plus promus par les laboratoires pharmaceutiques. Le surcoût que personne ne sait quantifier en France est probablement très supérieur à l'économie réalisée sur les génériques.
      A quoi bon génériquer le Clamoxyl (amoxicilline) à 4 euros le traitement, si le médecin se met à prescrire du Ketek à 34 euros ?
      C'est malheureusement ce qui arrive en France dans de nombreux domaines thérapeutiques : le médecin arrête de prescrire le médicament dès qu'il est génériqué pour passer à une nouveauté plus chère.
      Rappelons que la quasi totalité des congrès médicaux français sont financés par l'industrie pharmaceutique qui paye la salle, une grande part des orateurs ainsi que l'avion et l'hôtel des participants, en vertu d'un article récent et hautement contestable du code de la santé publique.

      En Allemagne, où le médecin est intéressé financièrement à prescrire moins cher, c'est le contraire : le médecin allemand prescrit énormément de génériques et délaisse les nouveautés coûteuses.

      Vous avez un doute ? Etudiez la courbe ci-dessous et essayez d'y détecter l'impact positif de l'introduction des génériques depuis environ 1998

      Nous sommes en 2012, cinq ans ont passé, l'Assurance Maladie fait le forcing sur les génériques mais nous attendons toujours la publication sur le site de l'Agence du médicament des études de bio-équivalence avec les produits de marque.

      Difficile de rassurer ses patients qui demandent "c'est pareil ?" Tout ce que je peux répondre c'est "il paraît si j'en crois l'Agence du Médicament".

      ll n'y a toujours pas d'uniformisation de l'aspect des génériques d'un même produit. Nous constatons au quotidien les méprises liées à la valse des formes et des boîtes, notamment chez les vieux. Où sont comptabilisés les drames liés à ces méprises ? Sait-on quel est leur coût alors que les hospitalisations liées aux médicaments se comptent en milliards d'euros ?

      Où avons nous la preuve que la sécurité sociale réalise une économie globale, quand on sait que beaucoup de marques ont aligné le prix de leur produit sur celui des génériques.

      Où sont les résultats des tests aléatoires réalisés en pharmacie pour vérifier que les génériques (et les médicaments de marque) contiennent bien ce qu'ils sont censés contenir ?

      A-t-on évalué le coût de la destruction des laboratoires éthiques (ceux qui vivaient d'un portefeuille de vieux produits utiles et sûrs) et son impact sur la santé publique ?

      A-t-on évalué l'impact sanitaire et financier du durcissement du marketing pharmaceutique lié à la disparition de leur revenus sur les produits de plus de 10 ans ?

      Pourquoi ne demande-t-on aucun effort particulier aux fabricants de générique pour assurer la sécurité de la substitution, alors que leurs frais de recherche et de suivi sont réduits à peu de choses ? Pourquoi la pharmacie est-elle le seul domaine ou la contrefaçon est légalisée et officiellement encouragée ?

      Beaucoup de questions sans réponse en 2012

      Je ne demande pas un retour aux médicaments de marque. Je demande une moralisation du marché des génériques et de la substitution.

      Pour commencer, une mesure simple et évidente : la généralisation du tarif de responsabilité. L'assurance maladie détermine un prix de remboursement pour chaque famille de génériques. Le patient qui souhaite un médicament de marque paye la différence (souvent minime, voire inexistante). Les patients malvoyants ou présentant un déficit cognitif même léger sont exemptés du paiement de la différence.

      Et surtout, à court terme, une uniformisation des présentations (gélules de même couleur, comprimés identiques), et interdiction des noms de marque pour les génériques qui augmentent la confusion (si, ça existe !).
      Dernière modification par d_dupagne, 19/07/2012, 04h44.

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        Re : Génériques en (mauvaise) pratique

        Je suis d'accord avec vous que l'industrie pharmaceutique devra toujours financer ses frais, et accessoirement ses marges et dividendes. La seule action à mener consisterait à s'assurer que les marges et dividendes ne soient pas délirants, surtout quand celui qui paye n'est pas directement celui qui prescrit, ni celui qui consomme.

        Quand à l'équivalence, c'est une question trop technique pour moi, mais il faut éviter de permettre de "recarrosser" trop facilement une bonne vieille molécule, aussi.


        Par contre, naïvement, je me dis qu'une bonne gestion des médicaments génériques devrait encourager la recherche pharmaceutique, en faisant tomber dans le domaine public, et donc en réduisant les marges, sur les molécules anciennes, "amorties".

        Il semble que même cet objectif-là ne soit pas atteint. Je ne sais pas pourquoi, et du coup j'ai du mal à proposer des pistes pour l'atteindre.

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          Re : Génériques en (mauvaise) pratique

          Envoyé par Erwan
          Chaque fois qu'un de mes patient s'est vu refuser le 1/3 payant pour cette raison, je lui ai immédiatement recommandé de changer de pharmacien.
          Bonjour,

          Il va y avoir du changement dans les pharmacies de votre zone d'exercice, car l'assurance maladie ne nous laisse plus aucune souplesse dans la facturation. Le message est très clair : Tiers payant contre générique.

          Cela veut dire que l'on va traiter l'ordonnance en deux fois. Un premier jet où les non généricables et les génériques acceptés seront facturés à l'assurance maladie en tiers payant. Puis un second jet où les princeps demandé par les patients seront facturés sans tiers payant (donc payés par le client) avec remise d'une feuille de soins portant la mention "refus de substitution".

          Point barre.

          Il n'est absolument pas question de faire payer le surcoût du princeps après facturation du prix du générique, c'est tout bonnement illégal.

          Il n'est donné aucune justification par l'assurance maladie concernant la mention (infamante) du "refus de substitution" à apposer sur la feuille de soins.
          De même, vous imaginez bien que c'est avec grand plaisir que nous nous trouvons dans l'obligation de devoir faire une double facturation ce qui rallonge le temps nécessaire à la délivrance d'une ordonnance. Imaginez le bonus quand deux ou trois ordonnances vous sont remises !!!

          A toutes fins utiles, je rappelle aussi que la nouvelle convention pharmaceutique nous expose à des pénalités financières si notre taux de substitution est jugé "insuffisant" au regard de l'analyse faite par l'assurance maladie.

          Gwodry

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            Re : Génériques en (mauvaise) pratique

            Envoyé par Gwodry
            Bonjour,

            Il va y avoir du changement dans les pharmacies de votre zone d'exercice, car l'assurance maladie ne nous laisse plus aucune souplesse dans la facturation. Le message est très clair : Tiers payant contre générique.

            Cela veut dire que l'on va traiter l'ordonnance en deux fois. Un premier jet où les non généricables et les génériques acceptés seront facturés à l'assurance maladie en tiers payant. Puis un second jet où les princeps demandé par les patients seront facturés sans tiers payant (donc payés par le client) avec remise d'une feuille de soins portant la mention "refus de substitution".

            Point barre.

            Il n'est absolument pas question de faire payer le surcoût du princeps après facturation du prix du générique, c'est tout bonnement illégal.

            Il n'est donné aucune justification par l'assurance maladie concernant la mention (infamante) du "refus de substitution" à apposer sur la feuille de soins.
            De même, vous imaginez bien que c'est avec grand plaisir que nous nous trouvons dans l'obligation de devoir faire une double facturation ce qui rallonge le temps nécessaire à la délivrance d'une ordonnance. Imaginez le bonus quand deux ou trois ordonnances vous sont remises !!!

            A toutes fins utiles, je rappelle aussi que la nouvelle convention pharmaceutique nous expose à des pénalités financières si notre taux de substitution est jugé "insuffisant" au regard de l'analyse faite par l'assurance maladie.

            Gwodry
            Ici, ça passe encore mais certaines pharmacies font plus de forcing que d'autres.
            Je pense qu'à moyen terme vous aurez raison. Mais tant que le patient client peut faire valoir son choix, il doit le faire.

            Envoyé par Dr Dupagne
            Et surtout, à court terme, une uniformisation des présentations (gélules de même couleur, comprimés identiques), et interdiction des noms de marque pour les génériques qui augmentent la confusion (si, ça existe !).
            Pour ma part, je ne crois pas trop à l'uniformisation, même si elle serait idéale. L'autre solution immédiatement applicable serait la délivrance par le pharmacien au comprimé près, en boitage neutre , l'étiquette portant mention du médicament et de la posologie. Bien sûr, ça implique pas mal de boulot de déblistérisation chez le pharmacien. C'est pratiqué je crois en Allemagne et au Danemark, sous réserve et à vérifier.

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              Re : Génériques en (mauvaise) pratique

              Bonjour,
              Envoyé par Erwan
              Ici, ça passe encore mais certaines pharmacies font plus de forcing que d'autres.
              Contribuant régulièrement sur des forums réservés aux pharmaciens, il ressort de façon évidente que ce n'est pas tant la façon d'appliquer qui compte, mais la façon d'expliquer ce nouveau mécanisme auprès des clients.


              Envoyé par Erwan
              Bien sûr, ça implique pas mal de boulot de déblistérisation chez le pharmacien. C'est pratiqué je crois en Allemagne et au Danemark, sous réserve et à vérifier.
              C'est un mode de travail classique outre-Atlantique. Cela impliquerait un certain nombre de modifications dans les habitudes, tant des équipes pharmaceutiques que dans celles des patients.
              A notre niveau, outre le temps supplémentaire, la fourniture de articles de conditionnement, il faudrait modifier assez fortement nos locaux pour aménager des espaces réservés à ce travail de préparation, adapter les espaces de stockage pour conserver d'un côté les boites entamées de l'autre celles non ouvertes. Long, complexe et probablement couteux. Et bien sûr, une facturation du travail supplémentaire. En période de forte tension sur les dépenses de santé, l'apparition d'un coût supplémentaire me parait assez peu probable.
              Pour le patient, prendre l'habitude de venir déposer son ordonnance et de revenir plus tard pour chercher les médicaments.

              Rien d'impossible, mais qui mettra du temps à s'organiser et à se réaliser.

              Gwodry

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                Re : Génériques en (mauvaise) pratique

                Salut,

                Ce qui m'incite à prescrire (ou ne pas prescrire) un traitement est le fait que sa balance bénéfice/risque soit positive pour le patient en question. Ce qui rentre en compte c'est les études que je lis (ou que Prescrire lit pour moi) et le suivi de la molécule une fois mise sur le marché.
                Perso je prescris en DCI (dénomination internationale commune) que le médicament soit génériqué ou pas (ça c'est du commerce et c'est pas mon taf). Seule la DCI est le vrai nom du médicament.

                Le problème de bioéquivalence soulevé par monsieur Dupagne est pertinent. Pour un médicament donné à marge thérapeutique étroite, changer d'excipient peut poser des problème. Par exemple si le patient est sous Lévothyrox°, une autre lévothyroxine changera peut-être (ça reste à prouver, mais le concept me parait avoir du sens) sa TSH. Ca ne veut pas dire du tout que Lévothyrox° est plus efficace, parce que si le patient avait d'abord été équilibré sous une lévothroxine lambda, il aurait fallu poursuivre avec le même labo!

                Quant à l'histoire Nutella/Mutella, on retrouve le travers du Dr Dupagne à vouloir absolument que la médecine soit un commerce comme un autre. Tout n'est pas comparable... en tous cas pas comme ça! Nutella et Mutella n'ont pas le même goût, certes. Mais si je vois sur l'étiquette que chacun apporte 150 Kcal par cuillère à soupe, je grossirai autant avec l'un que l'autre...

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                  Re : Génériques en (mauvaise) pratique

                  Envoyé par Bat le Ouf
                  Pour un médicament donné à marge thérapeutique étroite, changer d'excipient peut poser des problème. Par exemple si le patient est sous Lévothyrox°, une autre lévothyroxine changera peut-être (ça reste à prouver, mais le concept me parait avoir du sens) sa TSH.
                  Deux réflexions :

                  1) Je te rejoins sur la lévothyroxine qui est un principe actif qui cumule deux difficultés pour sa prescription. Celui que tu mets en avant, la marge thérapeutique étroite. Pour expliquer au lecteur lamba, cela signifie que la différence entre une dose inefficace et une dose toxique est faible. La seconde difficulté tient a ce que la réponse à une dose déterminée est strictement individuelle. Mme Michu et sa voisine ne répondront pas de la même façon à une dose identique.
                  En théorie la substitution peut donc poser problème. Voyons la pratique constatée : Patient recevant de la lévothyroxine 75 µg depuis 9 mois. Nouvelle prescription avec Levothyrox non substituable. J'interroge la personne. A-t-elle eu le sentiment que le traitement n'allait plus ? Non. Le dosage sanguin a-t-il montré une modification de la TSH conduisant à adapter le traitement. Résultat en main TSH stable très proche de la dernière analyse. Le médecin a-t-il justifié le changement de prescription ? quelque chose ne va pas ? Non, tout va bien, mais il parait que le générique peut changer l'efficacité du traitement, alors mon médecin a marqué non substituable.
                  Si tout va bien, pourquoi changer une équipe qui gagne ? Le raisonnement sur la différence d'excipient et la modification de l'effet thérapeutique est recevable, mais il donne une hypothèse pour expliquer une différence. Quand il n'y a pas de différence (ou alors je n'ai pas la trouver) pourquoi prendre le risque de changer si c'est le changement qui est source de problème.
                  A chercher partout des problèmes, on s'en créer parfois. A systématiser sans preuves certains raisonnements, ils deviennent automatiques. Et là, la médecine basée sur les preuves chère à la revue Prescrire ne l'est plus. C'est ce que tu dis à la fin de ton deuxième paragraphe.

                  2) Concernant les études de bio-similarité, il faudra d'abord poser un cadre de raisonnement. A partir du moment où l'on compare deux choses, il faut déterminer ce que l'on va considérer comme significativement différent et ce qui ne le sera pas. Sur le plan pharmacocinétique, plusieurs paramètres vont déterminer la façon dont on va utiliser un médicament. Que se passera-t-il si l'on obtient pour la médicament A une moyenne de x avec une dispersion importante autour de cette moyenne, et pour le médicament B une moyenne différente mais avec une dispersion plus resserrée. Comment dire celui qui sera préférable de choisir avant de lever l'anonymat c'est à dire d'indiquer celui qui est le générique et celui qui est le princeps ? Et cela pour chaque paramètre concourant à déterminer la posologie. Je crains que dans de nombreux cas, il soit bien difficile de réaliser un arbitrage. Il y aura aussi, bien sûr, des cas où l'arbitrage sera simple pour les pharmacocinéticiens. Personnellement, il y a bien longtemps que je ne suis plus du tout apte à réaliser ces arbitrages (si tant est que je l'ai été, j'ai toujours détesté la pharmacocinétique).

                  Gwodry

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                    Re : Génériques en (mauvaise) pratique

                    2) Concernant les études de bio-similarité, il faudra d'abord poser un cadre de raisonnement. A partir du moment où l'on compare deux choses, il faut déterminer ce que l'on va considérer comme significativement différent et ce qui ne le sera pas. Sur le plan pharmacocinétique, plusieurs paramètres vont déterminer la façon dont on va utiliser un médicament. Que se passera-t-il si l'on obtient pour la médicament A une moyenne de x avec une dispersion importante autour de cette moyenne, et pour le médicament B une moyenne différente mais avec une dispersion plus resserrée. Comment dire celui qui sera préférable de choisir avant de lever l'anonymat c'est à dire d'indiquer celui qui est le générique et celui qui est le princeps ? Et cela pour chaque paramètre concourant à déterminer la posologie. Je crains que dans de nombreux cas, il soit bien difficile de réaliser un arbitrage. Il y aura aussi, bien sûr, des cas où l'arbitrage sera simple pour les pharmacocinéticiens. Personnellement, il y a bien longtemps que je ne suis plus du tout apte à réaliser ces arbitrages (si tant est que je l'ai été, j'ai toujours détesté la pharmacocinétique).
                    Je me déclare tout aussi inapte, j'ai pourtant la très forte impression que cette histoire de bio-équivalence est de la poudre aux yeux.
                    Je peux admettre que ça pose problème pour un AVK ou un antiépileptique.
                    Pour le reste je suis dubitatif.

                    Le vrai problème du générique reste pour moi la confusion que ça peut occasionner chez certains patients âgés et commençant à être franchement limités intellectuellement.
                    Le fait de substituer à chaque renouvellement par un générique différent de forme, de couleur et de boitage différent, provoque souvent un important risque de confusion.

                    Enfin, je suis moi aussi confronté à la méfiance des patients qui, très régulièrement et à la demande du pharmacien, viennent me demander d'apposer la mention NS. A chaque fois il faut expliquer et c'est très chronophage.

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                      Re : Génériques en (mauvaise) pratique

                      Envoyé par Gwodry
                      Deux réflexions :



                      2) Concernant les études de bio-similarité, il faudra d'abord poser un cadre de raisonnement. A partir du moment où l'on compare deux choses, il faut déterminer ce que l'on va considérer comme significativement différent et ce qui ne le sera pas. Sur le plan pharmacocinétique, plusieurs paramètres vont déterminer la façon dont on va utiliser un médicament. Que se passera-t-il si l'on obtient pour la médicament A une moyenne de x avec une dispersion importante autour de cette moyenne, et pour le médicament B une moyenne différente mais avec une dispersion plus resserrée. Comment dire celui qui sera préférable de choisir avant de lever l'anonymat c'est à dire d'indiquer celui qui est le générique et celui qui est le princeps ?
                      Gwodry
                      Bonjour

                      C'est pour cela que personnellement, je ne demande aucun arbitrage, juste des données. L'arbitrage, je le ferai avec mon patient.

                      Commentaire


                        Re : Génériques en (mauvaise) pratique

                        Bonjour,
                        Je me permets de poster sur cet ancien sujet concernant les génériques.

                        J'ai débuté un traitement sous Depakine. Il s'agit d'un médicament du laboratoire Sanofi. Lors de la première délivrance à la pharmacie, on m'a donné du Valproate de sodium Zentiva.
                        La pharmacienne m'a indiqué qu'il s'agit d'un auto-générique et donc que les comprimés sont issus de la même usine et de la même chaîne de fabrication que la Depakine. J'ai donc accepté.

                        Comment vérifier ce qu'elle me dit ?
                        Même si ce sont deux médicaments du même groupe (princeps et générique), il n'y a vraiment aucune différence ?

                        En vous remerciant par avance...

                        Commentaire


                          Re : Génériques en (mauvaise) pratique

                          Envoyé par Evan
                          Bonjour,
                          Je me permets de poster sur cet ancien sujet concernant les génériques.

                          J'ai débuté un traitement sous Depakine. Il s'agit d'un médicament du laboratoire Sanofi. Lors de la première délivrance à la pharmacie, on m'a donné du Valproate de sodium Zentiva.
                          La pharmacienne m'a indiqué qu'il s'agit d'un auto-générique et donc que les comprimés sont issus de la même usine et de la même chaîne de fabrication que la Depakine. J'ai donc accepté.

                          Comment vérifier ce qu'elle me dit ?
                          Même si ce sont deux médicaments du même groupe (princeps et générique), il n'y a vraiment aucune différence ?

                          En vous remerciant par avance...
                          Effectivement, les excipients sont exactement les mêmes, en cas de doute, il ne faut pas hésiter à demander au pharmacien de s'engager par écrit.
                          De toutes façons, si le médecin n'a pas porté la mention "non substituable" manuscrite en toutes lettres, le pharmacien peut substituer.
                          Dernière modification par Erwan, 05/09/2014, 16h34.

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